LA MIOPIA 
Le immagini vanno a fuoco al davanti della retina Si definisce miope un occhio in cui le immagini provenienti dall'infinito vanno a fuoco al davanti della retina. La causa di gran lunga più frequente della miopia è l'eccessiva lunghezza del bulbo oculare rispetto al potere del diottro (cornea + cristallino) (vedi figura). Per tale motivo i pazienti miopi vedono male da lontano e, in relazione con il grado di miopia, abbastanza bene per vicino. In base all’entità del difetto la miopia è definita lieve, moderata ed elevata.

Nelle miopie medie ed elevate si possono associare alterazioni a carico della retina, del cristallino e della pressione oculare che possono compromettere ulteriormente la funzione visiva. La correzione della miopia necessita dell’interposizione di una lente negativa (mediante occhiali o lente a contatto) di potere tale da ricondurre il fuoco sul piano retinico.

I difetti lievi e medi possono essere indifferentemente corretti mediante occhiali o lenti a contatto. I difetti di maggiore entità si giovano dell’uso di lenti a contatto. Maggiore è il grado di miopia maggiore sarà il potere delle lenti da utilizzare, con crescenti inconvenienti quali la distorsione e la riduzione delle dimensioni delle immagini retiniche. Nella maggioranza dei casi la miopia può essere ridotta con un intervento di chirurgia refrattiva (trattamento con laser ad eccimeri). Se la retina è danneggiata, nonostante la corretta focalizzazione dell’immagine, non si avranno livelli ottimali di acutezza visiva.

L’ IPERMETROPIA
Si definisce ipermetropia quel vizio di refrazione in cui le immagini provenienti dall'infinito vengono messe a fuoco dal diottro oculare dietro la retina. In genere è causata da un bulbo oculare ecessivamente corto. L'ipermetropia può essere entro certi limiti compensata dal fenomeno della accomodazione (il meccanismo della messa a fuoco quando si osservano oggetti o lettere da vicino);

nella maggioranza dei casi, però, si accompagna a difficoltà maggiori nella visione da vicino, con immagini sfuocate e una serie di disturbi (mal di testa, occhi arrossati, visione doppia etc.), legati all'eccessivo sforzo dell'accomodazione, che nel loro complesso si definiscono astenopia (sintomi di stanchezza oculare). La correzione dell’ipermetropia avviene mediante lenti positive di opportuno potere sia mediante occhiali che lenti a contatto. L'ipermetropia può essere anche ridotta, in casi selezionati, con un intervento di chirurgia refrattiva (trattamento con laser ad eccimeri).

L’ASTIGMATISMO
L'astigmatismo è un vizio di refrazione caratterizzato dal fatto che le immagini che entrano nell'occhio vengono in qualche maniera "distorte" e quindi non vanno perfettamente a fuoco sulla retina. Nella grande maggioranza dei casi questo fenomeno è dovuto ad una asimmetria nella curvatura dei diottri oculari; tra questi più frequentemente interessata è la cornea, che in questo caso non è perfettamente sferica ma leggermente ellittica.

Tale alterazione basta a distorcere le immagini che passano attraverso di essa. L'astigmatismo è sempre associato a miopia od a ipermetropia; può essere corretto mediante occhiali, lenti a contatto, trattamento laser (chirurgia refrattiva).

LA PRESBIOPIA
La presbiopia è la perdita progressiva della capacità di accomodare, cioè di mettere a fuoco gli oggetti vicini; è un disturbo della vista, legato all'età, che colpisce praticamente tutti i soggetti. E' legata alla progressiva perdita della elasticità del cristallino, la principale lente dell'occhio. L'età di insorgenza della presbiopia è quanto mai varia; essa risente di molteplici fattori (ereditarietà, stato di salute, etc.) ed in genere varia tra i 45 ed i 55 anni. Nei soggetti ipermetropi (che hanno di base difficoltà nella messa a fuoco da vicino) la presbiopia rappresenta in genere un problema maggiore rispetto ai miopi (che sono invece facilitati nella visione da vicino dal loro vizio refrattivo); gli emmetropi (soggetti normali) si pongono a metà strada tra questi due estremi.

La correzione della presbiopia viene effettuata mediante lenti positive che vengono utilizzate esclusivamente nella visione per vicino. Nei pazienti miopi ed ipermetropi questa correzione viene opportunamente "aggiunta" alla correzione ottica per la lontananza. In questi casi la correzione può essere effettuata anche mediante occhiali con lenti bifocali o multifocali e, con minore successo, mediante lenti a contatto. Caratteristica peculiare dei pazienti portatori di miopia di lieve e media entità è la capacità di vedere da vicino senza lenti. Ciò è legato al fatto che l’occhio è naturalmente a fuoco per vicino; ciò porta spesso alla errata affermazione che "...i miopi non diventano presbiti.... ".

In realtà nessuno sfugge a questa condizione, infatti i miopi presbiti non sono in grado di leggere quando portano la piena correzione per lontano.

LA CORREZIONE DEI DIFETTI DI REFRAZIONE
L'avvento della chirurgia refrattiva, ed in particolare del trattamento della miopia, della ipermetropia e dell'astigmatismo mediante laser ad eccimeri, rappresenta un enorme passo avanti nella correzione dei difetti di refrazione.

Tale trattamento è indicato in particolar modo quando, escludendo esigenze esclusivamente estetiche, vi siano condizioni anatomiche o funzionali oppure esigenze personali (lavoro, etc.) che limitano l’uso di occhiali o lenti a contatto. Lo scopo di questo capitolo e di quelli seguenti è quello di informare circa le principali caratteristiche di questo tipo di trattamento, soddisfando curiosità, fugando dubbi o paure immotivate, e chiarendo questioni e termini correlati. La conoscenza di tutto ciò è fondamentale nella decisione a sottoporsi a tale trattamento, secondo i principi del consenso informato.

Il primo concetto da chiarire è che questo tipo di trattamento (come tutta la chirurgia refrattiva, qualunque sia la tecnica adoperata), mira alla correzione delle sole caratteristiche ottiche dell'occhio, permettendo una migliore messa a fuoco delle immagini sulla retina, e non modifica assolutamente quelle patologie che possono essere associate al difetto di vista. Per esempio, un miope con un glaucoma o con alterazioni retiniche che compromettono parte della sua funzionalità visiva non può sperare di vedere risolti questi problemi da un trattamento refrattivo.

Inoltre, il trattamento laser non modifica nè in senso positivo nè negativo la probabilità di sviluppare in seguito malattie oculari, spesso legate al difetto di refrazione (ad. es., nel miope la possibilità di avere cataratta, glaucoma, alterazioni della retina). Questo perché il trattamento laser è superficiale (interessa solo la cornea), e non coinvolge l'interno dell'occhio che rimane inalterato. Inoltre, il trattamento, limitandosi a correggere il difetto di refrazione presente in quel momento, non protegge dall'eventualità che il difetto refrattivo ricompaia se esso era destinato ad aumentare.

Ad esempio, se un miope di 8 diottrie viene completamente corretto, e successivamente subisce un aumento della miopia di una diottria (passa da 8 a 9 diottrie), vedrà comparire una miopia di una diottria. In tal caso, logicamente, la ricomparsa del difetto di refrazione non è imputabile ad un errato trattamento ma alla naturale progressione della miopia.

CHE COS’ E’ IL LASER AD ECCIMERI
Il laser ad eccimeri è essenzialmente una sorgente di luce. Questa luce, che è compresa nello spettro dell'ultravioletto, presenta delle caratteristiche di coerenza, intensità e lunghezza d'onda molto particolari. Essa viene prodotta all'interno della cavità del laser dalla scissione di particolari elementi chimici chiamati dimeri eccitati (da qui il termine ECCIMERI).

Per le sue caratteristiche fisiche questo laser è in grado di rompere i legami tra le molecole che formano i tessuti della cornea, vaporizzandoli all'istante ed ottenendo così una ablazione (asportazione) di una infinitesima quantità della cornea stessa. l'effetto di tale laser è dosabile con estrema precisione per mezzo di un computer, ottenendo precisioni elevatissime (dell'ordine del millesimo di millimetro). Avendo un effetto termico molto limitato, il fascio laser lascia integri i tessuti circostanti l'area trattata. Grazie a tutte queste caratteristiche, l'oculista usa il laser come... un "tornio" di straordinaria precisione; asportando cioè quantità prestabilite di tessuto (proporzionali all'entità del difetto da correggere), modella la curvatura della cornea in modo da modificare il potere ottico della stessa. L'effetto finale è quello di far convergere i raggi luminosi provenienti dall'infinito esattamente a livello della retina, in modo da rendere il paziente il più possibilmente emmetrope.

 Il costante sviluppo scientifico e tecnologico ha portato nel tempo allo sviluppo di laser ad eccimeri sempre più raffinati. Sono nati così modeli di nuova generazione. I miglioramenti interessano soprattutto le modalità di produzione del raggio laser (caratteristiche di forma e potenza), e lo sviluppo dei programmi di controllo che permettono la modulazione del trattamento. I laser di ultima generazione sono molto più precisi e veloci dei precedenti, scaldano di meno la cornea e sono gestiti da computer con programmi sempre più sofisticati. Tutto ciò si traduce in risultati sempre più brillanti e costanti nel tempo, e nell'ampliamento delle indicazioni al trattamento.

La correzione di difetti miopici avviene quindi con la rimozione di un’area centrale di tessuto corneale. Tale metodica non causa, se impiegata correttamente, alcun indebolimento strutturale della cornea, come invece talvolta può accadere nella cheratotomia radiale, che ottiene l’appiattimento della cornea mediante tagli radiali che raggiungono anche più del 90% dello spessore corneale totale. Attualmente i trattamenti refrattivi mediante laser ad eccimeri possono essere raggruppati in quattro tipi:

• FOTOCHERATECTOMIA REFRATTIVA ( PRK ) : Si modella con il laser la superficie anteriore della cornea dopo aver asportato l'epitelio (lo strato più esterno) con una spatolina o con uno spazzolino. Le figure in basso illustrano schematicamente il trattamento.
• CHERATOMILEUSI IN SITU mediante laser ad eccimeri ( LASIK ) : Si separa un sottile strato superficiale di cornea dalla restante porzione mediante uno strumento chiamato microcheratomo; dopo il ribaltamento di questo piccolo lembo (come se fosse un coperchio), si effettua il laser sulla porzione rimanente della cornea. Dopo aver rimesso a posto il lembo, il trattamento laser verrà "inglobato" nello spessore della cornea. Il processo è illustrato nelle immagini riportate in basso.
• FOTOCHERATECTOMIA REFRATTIVA con riposizionamento epiteliale ( LASEK ) : E' un trattamento molto simile alla PRK con la differenza che l'epitelio, lo strato più superficiale della cornea, non viene asportato ma solo scollato dalla sua sede, e viene riposizionato alla fine dell'intervento.
• FOTOCHERATECTOMIA TERAPEUTICA ( PTK ) : E' un tipo di trattamento in cui il laser non serve a variare la curvatura della cornea, ma ad asportare zone superficiali di tessuto corneale alterato (ad es., cicatrici, leucomi, depositi di sostanze, etc.). In tal caso il laser viene usato essenzialmente come una "pialla" di elevatissima precisione. La scelta del tipo di trattamento è affidata all’ oculista che deciderà in base al caso clinico del singolo paziente; in tal modo ogni trattamento sarà strettamente personalizzato.

COME VIENE EFFETTUATO IL TRATTAMENTO IN PRATICA?
Tutti i trattamenti vengono eseguiti in anestesia locale; essa si ottiene mediante la semplice instillazione di alcune gocce di collirio anestetico. Ciò assicura l'esecuzione di trattamenti completamente indolori. Nei trattamenti con laser ad eccimeri la maggior parte del tempo dell'intervento viene impiegato per la preparazione del paziente; il trattamento laser vero e proprio dura molto poco, spesso meno di un minuto (60 secondi). Al paziente viene inizialmente bendato l’occhio non interessato al trattamento, mentre all’occhio da trattare viene applicato un blefarostato ( strumentino che impedisce la chiusura involontaria delle palpebre nel corso dell’intervento ).

 A questo punto la preparazione al trattamento differisce a seconda delle varie metodiche: 

• PRK: Si asporta l’epitelio effettuando una pulizia che può essere sia manuale (mediante una spatolina) od automatica (mediante uno spazzolino motorizzato); in questo caso il paziente udirà per pochi secondi il rumore (lieve) del motore dello spazzolino e non vedrà la luce (lo spazzolino copre l'occhio). Successivamente si effettua direttamente il trattamento laser.
• LASIK: Si separa un piccolo lembo corneale superficiale mediante l’uso di uno stumento chiamato microcheratomo. In questa fase il paziente può avvertire una leggera pressione sull’occhio causata dall’anello di suzione, che agendo come una piccola ventosa serve a fissare lo strumento sull’occhio. Avvertirà inoltre il rumore dello strumento.
• LASEK: In questo tipo di intervento l'epitelio, lo strato più superficiale della cornea, non viene asportato ma scollato mediante una spatolina e spostato; alla fine del tratamento viene ad essere riposizionato sulla cornea.

Dopo questa fase preparatoria inizia il trattamento laser vero e proprio. Al paziente è richiesto un certo grado di collaborazione; egli deve fissare una mira di riferimento che serve per centrare esattamente il trattamento sulla cornea. I laser più recenti sono dotati di un sistema di sicurezza (chiamato "eye tracking") che serve a "seguire" l’occhio in caso di piccoli movimenti o ad "interrompere" il trattamento in caso di movimenti di maggiore ampiezza. Il programma usato da questi tipi di laser permette di riprendere il trattamento dal punto preciso in cui era stato interrotto.

Durante il trattamento il paziente avvertirà un marcato ticchettio o un vero e proprio battito che è il risultato dell’impatto degli impulsi laser sulla cornea. Potrà sentire inoltre un odore particolare, che è generato dalla normale azione del laser sui tessuti corneali. Alla fine del trattamento si instillano colliri e si applica (nei trattamenti PRK e LASEK) una lente a contatto protettiva. Alcuni chirurghi preferiscono coprire l’occhio con una bendina per le prime ore dal trattamento. Anche se il trattamento in sé non è doloroso; nelle prime 48-72 ore si può avvertire, soprattutto nei trattamenti PRK, un discreto dolore che viene controllato con farmaci antidolorifici per bocca ed in collirio. Il fenomeno è causato dall’esposizione dei piccoli nervi sensitivi corneali nella zona di cornea trattata; le piccole terminazioni nervose vengono in breve ricoperte e quindi protette dal nuovo epitelio.

Tale dolenzia non deve generare quindi apprensione o paura; è un meccanismo perfettamente fisiologico e di durata limitata nel tempo. La lente a contatto, se applicata, ha un esclusivo scopo antidolorifico (protegge queste terminazioni nervose) e, anche se può sembrare che sia la causa dei disturbi, non va mai rimossa su iniziativa del paziente ma solo dall’oculista.

QUALE E' IL DECORSO POSTOPERATORIO
Il decorso postoperatorio varia in base al tipo di trattamento effettuato.

• PRK, LASEK: Dopo tre-quattro giorni dal trattamento in genere la cornea si è riepitelizzata ed il paziente può togliere la lente a contatto (anche se in alcuni casi può occorrere qualche giorno in più). Il visus migliora progressivamente ed in genere intorno a dieci giorni si raggiungono risultati apprezzabili che tendono comunque a migliorare nel tempo e ad essere buoni entro un mese. Una minoranza di pazienti raggiunge la massima acutezza visiva solo dopo circa sei mesi dal trattamento.
• LASIK: Il recupero è più breve perché l’epitelio da rigenerare è molto minore; risultati visivi apprezzabili si ottengono generalmente entro la settimana, pur mostrando un ulteriore lento miglioramento nel tempo. La stabilità visiva si ottiene prima dei trattamenti PRK. In entrambi i trattamenti, In relazione al decorso clinico si somministrano colliri antibiotici, antinfiammatori, cortisonici etc. che servono a "modulare" in modo ottimale la risposta cicatriziale della cornea. Già nei primi giorni non si pongono limiti particolari alle comuni occupazioni; le uniche precauzioni sono nell’evitare ambienti molto assolati, fumosi, polverosi etc. I pazienti operati con metodica LASIK debbono osservare qualche precauzione ulteriore finché il lembo corneale non si è stabilizzato. E’ fondamentale seguire attentamente i consigli dell’oculista nella fase post-trattamento ed effettuare tutti i controlli, le indagini e le terapie necessarie. In tal modo sarà possibile consolidare nel tempo i risultati del trattamento.

QUALI RISULTATI BISOGNA ATTENDERSI DAL TRATTAMENTO CON LASER AD ECCIMERI?
Il trattamento mediante laser ad eccimeri mira solo alla correzione del difetto di refrazione, analogamente a quanto fanno gli occhiali o le lenti a contatto. Patologie associate a carico dell'occhio non beneficiano del trattamento e, se presenti, necessitano sempre del controllo dell’oculista di fiducia. Similmente, se il trattamento viene effettuato in un occhio "pigro" non ci si deve attendere che l’occhio recuperi la capacità visiva di un occhio normale ma solo che non necessiterà più di una correzione ottica (o perlomeno che questa sarà decisamente inferiore).

Per quanto concerne i risultati, numerose ricerche e statistiche disponibili in letteratura, facendo emergere dati sostanzialmente confortanti, dimostrano che questi trattamenti sono ormai considerati sicuri, tanto che l’FDA (Food and Drug Administration), ente federale statunitense preposto al controllo ed alla autorizzazione dell’uso di farmaci e procedure chirurgiche negli USA, ha approvato l’uso clinico del trattamento con laser. E’ importante evidenziare che con l’utilizzo dei laser di ultima generazione i risultati sono brillanti, con una effettiva riduzione di eventuali complicanze rispetto a modelli di laser più datati. Riassumendo si può concludere che la correzione refrattiva con il laser ad eccimeri è una metodologia ormai sufficientemente sicura; Il risultato che bisogna ragionevolmente attendersi è la sostanziale riduzione del difetto refrattivo e non bisogna giudicare come insuccessi l’eventuale uso dopo l’intervento di una lieve correzione ottica (occhiali leggeri o lenti a contatto).

Vale la pena inoltre sottolineare che attualmente non è possibile correggere insieme il difetto visivo per lontano e per vicino, cosicché se il paziente è presbite sarà comunque tenuto ad usare gli occhiali da lettura. Nel caso in cui la necessità di sottoporsi al trattamento è dettata da esigenze di carattere concorsuale, deve essere cura del paziente accertarsi che il trattamento fotorefrattivo non precluda al giudizio di idoneità.

QUALI SONO GLI EFFETTI COLLATERALI ?
Il più comune effetto collaterale del trattamento è una opacità cicatriziale centrale della cornea definita "haze". Tale opacità è in genere di modesta entità, non è visibile se non mediante dispositivi di osservazione ad alto ingrandimento, non interferisce in modo significativo con la funzione visiva e talora regredisce fino a non lasciare traccia. Qualche volta l’opacità è di maggiore densità e determina una iniziale riduzione dell’acutezza visiva, che regredisce progressivamente nell’arco di 6-12 mesi.

In rari casi l’opacità è molto densa e può necessitare di un ritrattamento o di altre terapie. Non ci sono elementi diagnostici predittivi che possano far prevedere il grado di reazione cicatriziale al trattamento che è influenzato da fattori biologici soggettivi. Un altro effetto collaterale è la comparsa della cosiddetta "regressione", cioè il parziale ritorno col tempo del difetto visivo trattato (miopia, ipermetropia, astigmatismo). Presente in una piccola percentuale di casi trattati, il fenomeno è dovuto al tentativo della cornea di..... "riprendere" la forma iniziale durante i fenomeni di riparazione tissutale che durano anche per mesi dopo l’intervento. E’ una reazione soggettiva che non può essere prevista prima del trattamento.

E’ possibile "bloccare" questo evento qualora si verifichi e venga scoperto in tempo mediante una terapia locale con colliri che spesso in questo caso risultano molto efficaci. Fondamentale sono i controlli periodici post-trattamento dall’oculista e l’esecuzione di topografie corneali per la diagnosi precoce del fenomeno ed il suo trattamento. In alcuni rari casi, qualora la regressione permanga nonostante la terapia, è possibile comunque ritrattare mediante laser la cornea per risolvere il problema definitivamente. Altri sintomi soggettivi fastidiosi che possono far seguito al trattamento sono :

• Ipercorrezione;
• Fotofobia;
• Astigmatismo indotto;
• Percezione di aloni intorno alle luci;
• Sensazione di abbagliamento;
• Difficoltà nella visione per vicino.

Tali sintomi insorgono in una minoranza dei casi (soprattutto nei trattamenti per vizi di refrazione di elevato grado) e sono comunque soggetti a miglioramento o risoluzione col tempo e/o dopo opportuna terapia.